PRÁCTICA PRECLÍNICA VI. EJERCICIOS PRÁCTICOS
Cavidad clase IV composite con matriz palatina
En esta actividad se deben preparar y obturar cavidades clase IV composite
Esta actividad se realiza con visión directa y respetando la secuencia de los tiempos operatorios y el área clínica simulada (ergonomía y bioseguridad) explicados a continuación.
Secuencia de la preparación
A continuación, repasaremos todos los pasos a seguir para preparar la actividad.
Elección del color
Figura 1: Selección del color.
Es necesario tomar el color con luz natural, de día. Se deben comparar los diferentes colores de la guía de colores de la marca correspondiente con el composite que utilizamos y seleccionar el que se asemeje más al diente y a los dientes adyacente.
Confección de la matriz palatina de silicona
La confección de una matriz de silicona nos permitirá trasladar al diente afectado, la anatomía palatina y todo el contorno de las restauraciones a través de una capa de esmalte palatino que hará de apoyo para el resto de la restauración mediante la estratificación de distintas capas de composite con diferentes grados de opacidad/traslucidez. Existen diferentes técnicas para la confección de la matriz palatina de silicona:
a) A partir de un encerado diagnóstico:
Con esta técnica lo primero que deberemos hacer ante una clase IV es tomar una impresión para hacer un encerado en el que intentaremos reproducir al máximo la cara palatina con toda su riqueza anatómica y el borde incisal, copiando la anatomía del otro central para dar la máxima simetría. En los casos en que han perdido ambos bordes incisales, usaremos diferentes recursos para saber, en el momento del encerado, dónde debemos situar el borde incisal, es decir, la longitud del diente. Uno de los más frecuentes es recurrir a la proporción anchura /altura del diente situada idealmente en el 80%. Por lo tanto, si conocemos la anchura de los centrales, podemos saber la longitud que le corresponde con una sencilla operación matemática. Esta guía de silicona debe ser una fiel reproducción de la anatomía del encerado y debe estar cortado con precisión por el borde más vestibular del plano incisal de la silicona en los dientes en los que vamos a trabajar. La desventaja de esta técnica es que necesitaremos 2 citas, una para la impresión y otra para la restauración, aparte del tiempo dedicado al encerado diagnóstico sea en clínica o laboratorio.
b) Matriz mediante técnica BRB” (Bertholdo/Ricci/Barrotte)
Esta técnica que lleva el nombre de sus creadores “BRB” (Bertholdo/Ricci/Barrotte) propone una forma sencilla de producir la matriz palatina sin la necesidad de pasos de laboratorio.
Después de la mezcla se coloca la silicona cubriendo ligeramente las caras palatinas y los bordes incisales. La matriz debe extenderse justo por debajo del margen gingival por el aspecto palatino los dientes y debe cubrir al menos un diente a cada lado del diente a ser restaurado para proporcionar un posicionamiento sólido. Por vestibular, la matriz debe sobrepasar la línea de fractura por lo mínimo 2mm.
Con un lápiz fino, se marca el anatómico deseado. Para ello, tres referencias son muy importantes: Las líneas mesial y distal y la posición del borde incisal.
Con fresas de carburo de tungsteno (corte fino y punta redondeada) se recorta la matriz según la forma anatómica deseada. El recorte se realiza con cuidado sin tocar más allá del margen cavo superficial palatino. La marca del borde incisal también debe ser respetada. Todo el exceso interno se recorta con la fresa. Cualquier exceso de matriz en los dientes adyacentes pueden eliminarse con una hoja de bisturí. Para que esta huella de silicona sea muy precisa es conveniente remarcar, con un bisturí con una hoja del nº 12 , los contornos palatinos de los dientes en las zonas interproximales.
También es conveniente hacer una pequeña marca siguiendo con una espátula ancha la línea de la fractura por su borde palatino, en la superficie de la silicona, de forma que al colocar el composite para la capa palatina tengamos una referencia precisa de hasta donde debemos extender el esmalte para no tener excesos.
Figuras 2,3 y 4: Confección Matriz BRB.
Aislamiento absoluto
Aislamiento de 1º premolar derecho a 1º premolar izquierdo (figuras 2 y 3). Proceder según las indicaciones expuestas en la práctica correspondiente.
Figura 5: Aislamiento absoluto.
Preparación del diente fracturado
Para que la línea de fractura desaparezca y quede oculta en el espesor de la restauración, es necesario hacer un bisel. Hay muchos tipos de biseles propuestos por distintos autores, en las figura 6 se ilustra el bisel propuesto por Ronaldo Hirata. Este bisel tiene de esta forma dos partes pero continuas sin líneas ni ángulos de separación. Una vez finalizada la preparación, se protegen los dientes adyacente con bandas de teflón.
Figura 6: a) Bisel inicial en 45 grados; b) Segunda inclinación de la fresa diamantada para biselar el margen del primer bisel; c) Tercera inclinación para redondear la terminación (Modificado de Hirata R. Claves en Odontología Estética, 2012).
Figura 7: a) Vistas vestibular y palatina del bisel.
Acondicionamiento del esmalte y la dentina y aplicación del sistema adhesivo
Limpiar la cavidad de los restos de dentina mediante el spray de la jeringa de aire/agua. Secar la cavidad con aire de la jeringa, procurando no deshidratar excesivamente la dentina. Realizar protocolo de grabado selectivo. En resumen, aplicar ácido fosfórico sobre esmalte por 15-30 segundos, para luego lavar con agua por el mismo tiempo de grabado, secado ligero con aire de la superficie, sin desecar la dentina y aplicación del sistema adhesivo sobre esmalte grabado y dentina no grabada durante 20 segundos.
Figura 7: Protocolo de grabado selectivo del esmalte y aplicación de sistema adhesivo Universal.
Obturación de la cavidad
Figura 8: Esquema de la técnica de estratificación de composite
- La primera capa de composite de la restauración será la capa del esmalte palatino. Para ello se utilizará un esmalte translúcido lechoso o blanquecino. Se trata de una capa delgada con un espesor de < de 0,3 mm para no restar espesor a la dentina, que deberá opacar de forma suficiente el fragmento a restaurar, para que no se observe una diferencia de transmisión de la luz con el resto del diente. Esta capa se aplica a la llave de silicona y se modela cuidadosamente para evitar excesos. Tiene que quedar perfectamente reproducida la cara palatina y el borde incisal del diente. Lo ideal es que no existan excesos para que al situar la silicona en la boca se pueda polimerizar lo antes posible dicha capa. Una vez polimerizada durante 10 segundos con la silicona perfectamente posicionada, se retira la misma y tras comprobar que el composite está bien situado, se polimerizará por otros 10 segundos la cara palatina.
Figura 9: Estratificación de la capa palatina mediante la matriz de silicona
- Seguidamente se retiran las bandas teflón y se colocan una matriz de acetato para proceder a la colocación de la capa de dentina artificial. Se extiende delicadamente sobre la superficie del esmalte palatino y sobre la superficie del bisel, cubriendo aproximadamente 1 mm de dentina biselada y 1 mm del esmalte biselado profundo. En el extremo incisal, la terminación de la dentina en función del tipo de efecto halo que se quiere dar al diente, para ello es útil tomar como referencia el efecto del diente vecino. En muchos de los casos se debe dejar la dentina a 1 – 1,5 mm aproximadamente del borde incisal, y de forma irregular, creando pequeños surcos para imitar la forma de los mamelones de crecimiento de la dentina. Es muy importante que con esta capa de dentina quede totalmente oculta la línea amelodentinaria de la fractura, de lo contrario se verá al terminar la restauración y pulirla. Si al polimerizar esta capa de dentina esa línea no desaparece, habrá que colocar un pequeño incremento de mínimo espesor en la zona para hacerla desaparecer. La terminación de la dentina en la zona más cervical tiene que ser suave, sin líneas evidentes, dejando sin recubrir entre 2- 3 milímetros del esmalte superficial biselado.
- Última capa de esmalte. El espesor de esta capa no debe superar los 0.5 mm. Se empieza la colocación de una capa de esmalte cromático. Dicha capa se extenderá por la cara vestibular cubriendo totalmente el esmalte biselado. Se terminará el composite hacia cervical de forma que quede totalmente oculta la unión entre esmalte y composite. En el extremo más incisal se realiza la terminación creando un suave plano inclinado, en el que el espesor de dicha capa vaya desapareciendo paulatinamente antes de llegar al borde incisal. La capa más superficial del composite quedará inhibida a la polimerización por estar en contacto con el oxígeno ambiental. Para evitar este efecto se cubre toda la superficie del composite con oxalato cálcico o glicerina en gel de carbopol al 25%, y se polimeriza durante 40 segundos. Posteriormente, se lava con agua para eliminar la glicerina.
Figura 10: Estratificación de las capas de dentina y esmalte vestibular.
Control de la oclusión
Se realizará sólo en el caso de que se esté trabajando en fantomas articulados. Con un papel de articular comprobar que la oclusión sea la correcta y no haya puntos de contacto prematuros. Si hay puntos de contacto, retoque la obturación hasta que desaparezcan.
Acabado y pulido
A partir de aquí, realizaremos el acabado y pulido para conseguir una anatomía primaria, secundaria y terciaria lo más fiel posible al central vecino. Superficie vestibular: Se empieza conformando la anatomía primaria y eliminando los excesos de composite con los discos de pulir de grano grueso o medio. A continuación, se sigue con el ajuste de los ángulos mesial y distal del borde incisal. Es muy importante que estos sean lo más parecidos posible al central vecino.
Se sigue con los discos de pulir de grano medio y fino, suavizando y puliendo toda la superficie del composite. El siguiente paso será realizar la anatomía secundaria. Para ello, es útil fijarse en la del otro central e intentar reproducirla lo más fielmente posible. Se usará una fresa diamantada de grano fino, o puntas de goma de grano medio. Si se quiere realizar la anatomía terciaria y texturización de la superficie de la restauración, esta se realizará con fresa diamantada de grano fino (nunca con la punta de la fresa, para que no se marque excesivamente), rayando suavemente en dirección horizontal la superficie del composite con finas líneas paralelas e irregulares y posteriormente lo suavizaremos usando copas de goma de grano fino.
Para conseguir el brillo definitivo, se utilizarán discos de felpa acompañados de pasta de pulir de óxido de aluminio de 30 micras.
Cara palatina: Pulir la restauración con fresas diamantadas (forma de balón de rugby) de grano fino en turbina, y gomas siliconadas en contraángulo.
Áreas interproximales: Pulir las caras proximales, excepto en el área de contacto, con tiras de pulir finas.
Figura 11: Acabado y pulido final
Referencias
- BRB Matrix. Disponible en: https://www.styleitaliano.org/brb-matrix-for-class-iv-restoration/Ronaldo
- Hirata. Claves en odontología Estética. Editorial Médica Panamericana, 2012.
Links de interés
Carilla composite (Autrán Dental Academy)
- Parte 1: Encerado Anatómico y Guía de Silicona Palatina
- Parte 2: Biselado Vestibular y Palatino
- Parte 3: Dentina de cuerpo y diseño de los mamelones
- Parte 4: Esmalte cromático y cutback vestibular
- Parte 5: Acabado y pulido